新衛基層衛生發﹝2022﹞3號
各地、州、市衛生健康委、財政局、人力資源社會保障局、民政局、醫保局：
為進一步推動家庭醫生簽約服務高質量發展，根據國家衛生健康委、財政部、人力資源社會保障部、國家醫療保障局、國家中醫藥管理局、國家疾病預防控制局《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》（國衛基層發〔2022〕10號）有關要求，現就推進自治區家庭醫生簽約服務高質量發展提出如下實施意見。
??? 一、主要目的
以人民健康為中心，進一步強化政策設計，健全簽約服務激勵和保障機制，夯實簽約服務政策效力；強化服務內涵，增加服務供給，穩步擴大服務覆蓋面；強化全方位全周期健康管理服務，促進有效簽約、規范履約，推進家庭醫生簽約服務高質量發展。
二、目標進度
在確保服務質量和簽約居民獲得感、滿意度和質量的前提下，積極穩妥推進簽約服務，逐步建成以家庭醫生為健康守門人的家庭醫生制度。從2022年開始，各地在現有服務水平基礎上，進一步做實做細家庭醫生簽約服務，到2035年，有效簽約服務覆蓋率達到75%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，簽約人群滿意度達到85%左右。
??? 三、重點任務
（一）強化“五個拓展”，擴大服務供給
1.由團隊簽約向與醫生個人簽約拓展。家庭簽約醫生的主體既可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。要根據簽約居民的實際需求和醫療資源布局，合理組建家庭醫生簽約團隊，個人為主體進行簽約的要加強業務指導和技術支撐，注重團隊與個人在簽約服務中共同發揮作用。
2.由基層醫療衛生機構向二、三級醫院拓展。引導符合條件的二、三級醫院的醫師加入家庭醫生隊伍，以基層醫療衛生機構為平臺開展簽約服務。鼓勵各地按照城市醫療集團、縣域醫共體建設的網格化布局，引導二級、三級醫院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執業等多種途徑，促進優質醫療資源下沉，與轄區基層醫療衛生機構一起壯大簽約服務力量，共同做好家庭醫生簽約服務。
3.由公立醫療衛生機構向民營醫療機構拓展。在做好各級公立醫療衛生機構家庭醫生簽約服務基礎上，鼓勵民營醫療機構參與提供家庭醫生簽約服務，滿足居民個性化多層次的健康服務需求。堅持政府主導與發揮市場機制作用相結合，鼓勵通過政府購買服務等方式，為社會辦醫療衛生機構開展簽約服務創造條件。
4.由全科向專科拓展。提供簽約服務的醫生以全科醫生為主，也可是在醫療衛生機構執業的其他類別臨床醫師（含中醫類別）、鄉村醫生及退休臨床醫師。加強全科專業住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、轉崗培訓、訂單定向免費醫學生培養，積極推進鄉村全科執業助理醫師資格考試，不斷擴充家庭醫生隊伍。
5.由固定1年簽約周期向靈活簽約周期拓展。簽約時間可由固定周期1年向靈活簽約周期轉變，簽約時間既可以是1年，也可以一次簽2至3年，逐步建立靈活、穩定、信任的簽約服務關系。
（二）優化服務，確保簽約實效
1.開展彈性化簽約。根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務責任區域。綜合考慮家庭醫生和服務團隊力量、服務能力、服務半徑、家庭醫生工作強度、轄區居民結構等多種因素，合理確定家庭醫生服務團隊簽約服務量上限。支持家庭醫生與居民以家庭為單元簽訂服務協議。服務協議應明確簽約雙方的責任權利，列出服務清單。鼓勵各地積極探索以黨政機關、企事業單位、產業園區、商務樓宇等功能社區為簽約對象，簽訂服務協議。
2.推進互聯網簽約。基于區域健康信息平臺，搭建或完善家庭醫生服務和管理信息系統，實現線上為居民提供簽訂協議或續約、健康咨詢、慢病隨訪、雙向轉診等服務。信息系統記錄的服務行為，作為考核評價家庭醫生服務履約的重要指標。加強二級及以上醫療機構對基層醫療衛生機構的信息技術支撐，促進醫共體內不同層級、不同類別醫療機構間的信息整合，逐步實現醫共體內簽約居民健康數據共建共享，打通家庭醫生服務和管理信息系統同醫療機構診療系統、基本公共衛生系統等數據通道，積極推廣應用人工智能等新技術。
3.突出重點人群健康管理。要將老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等作為簽約服務重點人群，優先簽約、優先服務。要按照分類分級原則，對合并基礎疾病的老年人實現簽約服務全覆蓋，加強與簽約老年人的聯系，做好健康管理和監測，確保有需求時本人和家屬能聯系到家庭醫生。已脫貧地區要結合實際，將脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等納入簽約服務重點人群范圍，重點做好慢病患者的規范管理和健康服務。
（三）提高能力，豐富服務內容
1.提升醫療服務能力。進一步改善基層醫療衛生機構基礎設施和設備條件，強化其基本醫療服務功能，鼓勵鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心根據服務能力和群眾需求，按照相關診療規范和診療范圍拓展康復、醫養結合、安寧療護、智能輔助診療等服務功能。各地要加強基層醫療衛生機構管理人員的政策培訓，優化家庭醫生的臨床診療服務能力和全科理念、知識、技能培訓體系，重點對家庭醫生團隊開展常見病、多發病診療服務能力的技能培訓，不斷提升服務能力。
2.提供預約診療和上門服務。簽約居民可通過預約方式優先獲得家庭醫生門診或出診服務。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要結合實際提供上門治療、隨訪管理、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務。在政策、技術、醫療安全保障到位的前提下，明確上門服務項目清單，完善服務標準和規范，加強醫療質量監管，確保醫療安全。有條件的地區可為家庭醫生提供出診裝備、交通工具等，交由家庭醫生管理支配。
3.推廣中醫藥適宜技術服務。堅持中西醫并重，加強基層醫療衛生機構中醫科和中醫館建設，改善中醫藥服務場地條件和設施水平，普遍將中醫藥服務納入簽約服務內容，加強簽約團隊中醫藥人員配置，鼓勵家庭醫生（團隊）掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫藥技術方法，提供中醫治未病服務。
（四）加強引導，強化醫保支撐
1.發揮基本醫保引導作用。在醫療服務價格動態調整中，優先考慮體現分級診療、技術勞務價值高的醫療服務項目，促進就近就醫。推進基層醫療衛生機構門診就醫按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫療衛生服務。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生（團隊），對經分級診療轉診的患者，由基層醫療衛生機構或家庭醫生（團隊）支付一定的轉診費用。
2.加強協議管理，完善結算辦法。加強績效評價，完善結余留用的激勵政策，確保簽約居民獲得高質量醫療服務。醫保購買家庭醫生簽約服務包付費標準，根據各統籌地區在基層醫療衛生機構的門診報銷比例測算制定，付費納入門診統籌定額。資金按照“先預撥部分，后考核結算”的方式支付。個人簽約應有合規有效的個人授權后醫保方可按政策支付。繼續對不同層級醫療機構實行差別化支付政策，合理設置基層醫療衛生機構同二級及以上醫療機構間報銷水平差距。
3.合理設計簽約服務包。各地要根據家庭醫生簽約服務包的服務內容，合理確定服務包的費用標準，對服務包內有明確定價的醫療服務項目根據服務量測算費用額度，對服務包內轉診轉院、建立醫保服務檔案、病情隨訪等管理服務測算成本計入費用標準。對個性服務包的項目設置要與基層醫療機構和簽約醫生的服務能力相適應。各地可按照《自治區家庭醫生簽約服務包內容及經費標準參考表》（見附件），根據醫保基金支撐能力和居民個人意愿等因素，確定簽約服務包的內容和費用標準，原則上參保人員在選基本簽約服務包的基礎上，只能疊加1項個性化服務包作為簽約服務包內容。基本醫保購買家庭醫生簽約服務的費用標準根據醫療服務價格變動、服務工作量變化情況，建立動態調整機制。
??? （五）突出質量，推進醫防融合
1.提高基本公共衛生和健康管理服務質量。對簽約居民按要求提供基本公共衛生服務項目和其他公共衛生服務，加強對慢性病的預防指導，大力推進電子健康檔案向有個人意愿的簽約居民開放。同時，根據簽約居民健康狀況和服務需求，按照“六個一”方式加強健康管理，即面對面簽定一份家庭醫生服務協議、建立一份電子健康檔案、開展一次健康評估、制定一個健康管理方案、確定一份服務時間表、填寫一份連續服務記錄，努力為簽約居民提供優質的健康教育服務和健康管理服務。
2.加強全專結合、醫防融合。通過專科醫生直接參與簽約服務、家庭醫生經綠色通道優先轉診專科醫生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務；加強全科和專科醫生的協作，促進基層醫防融合，增強簽約服務的連續性、協同性和綜合性。建立慢病簽約服務“篩、管、防”閉環工作機制，推進以全科醫生為主體、全科專科有效聯動、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務。縣、鄉兩級醫療衛生機構對簽約患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。
3.保障合理用藥。加強基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥目錄銜接統一，鼓勵引導各族群眾優先到基層首診，進一步適應簽約居民基本用藥需求。按照長期處方管理有關規定，對符合條件的簽約慢性病患者提供不超過12周用藥量的長處方服務。到2023年底，全區所有鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均應提供長期處方服務。
??? （六）積極引導，推動有序就醫
1.扎實推進基層首診。推進基層醫療衛生機構預約就診和智能分診，引導和推進簽約居民到基層醫療衛生機構就診時由家庭醫生接診。家庭醫生應通過日常診療服務全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況，加強與簽約居民聯系，引導簽約居民逐步形成到基層首診的就醫選擇。對簽約居民可積極推廣采用信用支付、診間結算等方式，整合掛號、檢查、檢驗、診療、取藥等付費環節，實行一站式結算，減少排隊等候次數和時間。
2.優化轉診隨訪服務。統籌區域優質醫療資源，城市醫療集團、縣域醫共體牽頭醫院要為家庭醫生簽約團隊預留50%的門診號源、預約設備檢查等醫療資源，并預留部分床位，方便經家庭醫生轉診的患者優先就診、檢查、住院。牽頭醫院組織專科醫生以“1+N”的形式包聯家庭醫生團隊，對于簽約的慢病患者，專科醫生每年至少參加1次面對面隨訪，同時獲得相應補助。
3.提供健康咨詢服務。結合簽約居民基本健康情況，通過面對面、電話、社交軟件、家庭醫生服務和管理信息系統等多種形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢服務，包括健康評估、健康指導、健康宣教、疾病預防、就診指導、心理疏導等，進一步促進互信互動，發展長期穩定的服務關系。
四、工作要求
（一）加強組織領導
各地（州、市）要強化屬地責任，加強統籌協調，結合實際制定出臺具體實施方案，逐步建成政府主導、部門協作、基層醫療衛生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制。結合服務能力及資源配置情況，在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上，實事求是、科學合理確定簽約服務的工作目標，并通過“兩卡制”驗證等多種方式確保簽約服務質量。進一步提升有效簽約率，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。
（二）健全激勵機制
簽約服務費是家庭醫生（團隊）與居民建立契約服務關系、履行相應健康服務責任、打包提供醫療服務、健康服務以及其他必要便民服務的費用。簽約服務費可由醫保基金支付、財政、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。各地要建立多勞多得、優績優酬的簽約服務績效考核分配制度，合理測算并動態調整家庭醫生簽約服務費標準及各方分擔比例，原則上將不低于70%的簽約服務費用于家庭醫生簽約服務人員的薪酬分配，并根據服務數量、質量、效果和居民滿意度等內容考核后撥付。二級以上醫療機構要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜，充分調動參與簽約服務的各類醫務人員積極性。
（三）加強宣傳引導
充分發揮媒體作用，利用“5.19世界家庭醫生日”，做好簽約服務宣傳，擴大簽約服務群眾知曉率，促進更多居民參與簽約服務。要發掘優質高效推進家庭醫生簽約服務的典型案例，以點帶面，發揮正面示范引導作用，為家庭醫生簽約服務發展創造良好的社會氛圍。
（四）提升家庭醫生職業榮譽感
鼓勵支持家庭醫生（團隊）評優爭先，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫生典型模范，樹立家庭醫生熱心服務群眾的正面形象，衛生健康系統內各類表彰和評優評先要向家庭醫生適當傾斜，提高全社會對家庭醫生的認可度和信任度。
（五）加強監督與績效評價
加強家庭醫生簽約服務質量監督和績效評價力度，各城市醫療集團、縣域醫共體要將簽約人數、重點人群占比、續簽率、健康管理效果、服務質量以及簽約居民滿意度等作為評價指標，建立居民反饋機制，定期對基層醫療衛生機構和家庭醫生開展監督評價，評價結果與經費撥付、績效分配等掛鉤。自治區衛生健康委將會同有關部門對各地開展家庭醫生簽約服務進展情況開展年度和五年為周期的評價評估，評價評估結果與各地基本公共衛生服務經費和醫保經費撥付相銜接。
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附件：
自治區家庭醫生簽約服務包內容及經費標準參考表
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自治區人力資源和社會保障廳???? 自治區民政廳
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???????????????????????自治區醫保局
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????????????????????2022年12月16日
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?（信息公開形式：主動公開）
